Epilepsija i psihički poremećaji

PSIHIJATRIJA

Epileptični napadi u zavisnosti od tipa, utiču na psihičke funkcije pacijenata sa epilepsijom.Bolesnikove emocionalne reakcije utiču na pojavu epileptičnih napada kao i stavovi porodice mogu biti važni faktori u nastajanju psihičkih promena kao i psihijatriskih poremećaja.Treba ipak naglasiti da većina osoba sa epilepsijom, tokom dužeg vremena svoje blesti imaju relativno normalne mentalne funkcije.

Epidemiološki podaci ukazuju da pacijenti sa temporalnom epilepsijom imaju najčešće psihičke poemećaje.Nepovoljni psihosocijalni faktori, organska moždana obolenja kao i učestali epileptični napadi, imaju kumulativni efekat za pojavu psihijtriskih promena.

Poremećeno ponašanje može da bude i simptom napada koji kreću iz frontalnog i temporalnog režnja i u glavnom pokazuju paroksizmalnu stereotipiju, tada govorimo o Iktusnim Psihijatriskim Poremećajima.

Ovakvi poremećaji mogu da pretstavljaju poseban entitet kada je njen uzrok supklinička aktivnost, često su to nekonvulzivni epileptični napadi.Ovakva aktivnost može imati raznovrsne psihijatriske simptome kao što su konfuznost, katatonija, apatija, psihoze i agresivno ponašanje.

Iktusne afektivne promene često se javljaju kod bolesnika sa epilepsijom temporalnog režnja.Simptomi straha, besa, depresivnog raspoloženja, često se opisuju.Takodje se javljaju i prijatna osećanja , zanos ili ushićenost, doduše značajno redje,ovakvi simptomi mogu biti udruženi sa doživljajem orgazma (orgazmička epilepsija)

---

Afektivna stanja, strah, anksiozni poremećaji i poremećaji opažanja mogu da podrazavaju složene motorne napade. Najčesci oblik ovakvih kriza u periodu adolescencije javljaju se u obliku hiperventalacionog sindroma, fobiska anksiozna stanja, napadi besa, konfuzna stanja, koja pažljivom opservacijom i kliniškim ispitivanjima treba razlkovati od pravih epilieptičnih napada.

ANKSIOZNOST I EPILEPSIJA

Anksioznost se može javlajti kao normalni odgovor organizma u svakodnevnim životnim situacijama, posebno ako se radi o egzistencijalnim situacijama.
Anksioznost je patološka ako se javlja kod pojedinca u situacijama koje realno nisu u vezi sa opasnostima, kada potpuno obuzima osobu i sprečava je da se racionalno bavi njenim uzrokom.
Psihički osoba ispoljava osećaj stalne strepnje i straha a somatski simptomi nastaju kao posledica nadraženosti vegetativnog nervnog sistema .
Anksioznost je patološki izražena kod većine neuroza a naročito je prisutna kod endogenih psihoza ili kod organskih psihosindroma.
Simptomi anksioznih stanja kod pacijenata sa epilepsijom ne razlikuju se od onih u osoba bez epilepsije. Kod osoba sa epilepsijom čest je problem agorafobije,
strah pacijenta da će dobiti napad na javnom mestu. Kod nekih pacijenata povećana i produžena anksioznost mogu da provociraju napade, posle kojih se ponovo povećava anksioznost, tako se stvara neka vrsta začaranog kruga.

Odnos anksioznosti i epilepsije može se sagledavati kroz različite odnose:
1.anksioznost kao reakcija na dijagnozu,
2.anksioznost kao reakcija na društvenu i porodičnu stigmatizaciju,
3.prodromna anksioznost,
4.anksioznost kao aura,
5. anksioznost kao iktusni dogadjaj,
6.anksioznost u toku epileptičke psihoze,
7.anksioznost kod psihoorganskih sindroma,
8. anksioznost kao factor provokacije krize.

Terapija anksioznosti kod osoba sa epilepsijom mora se zasnivati na individualnoj proceni psihijatriskog poremećaja kao i uticaja epilepsije na genezu anksioznosti.

DEPRESIJA U OSOBA SA EPILEPSIJOM

Depresija u osoba sa epilepsijom predstavlja jedan od najčešćih psihijatriskih problema.
Depresija varira u širokom rasponu, od običnog neraspoloženja koje svaka osoba povremeno doživljava, do teških depresivnih ispoljavanja u kojima pacijenti mogu sebi da ugroze život.

Depresivna ispoljavanja mogu se podeliti u sledeće grupe:
1.poremećaj prilagodjavanja sa depresivnim raspoloženjem,
2.distimija- neurotična depresija,
3.bipolarni –afektivni poremećaj( manična depresija).

Kod osoba sa epilepsijom depresivne epizode se uglavnom grupišu u dve podgrupe
1.endogeni tip depresije ( psihotični tip)
2. neendogeni tip ( neurotična forma, egzogeni tip).

Svaki od psihosocijalnih modela depresije može da bude značajan i za nastanak depresije u osoba sa epilepsijom, pri čemu često istovremeno deluje više faktora.
Česta pojava egzogene depresije sigurno je u vezi sa veoma izraženim uticajem spoljašnjih faktora koji precipitiraju depresiju, kao što je sniženo samopoštovanje, stres, stigma, socijalna izolacija zbog straha od napada, gubitak statusne uloge, uticaj antiepileptičke terapije, društvene predrasude.

Epilepsija je poremećaj sa visokim psihopatološkim rizikom, jer su ove osobe izložene riziku koji se ničim nemože izbeći, niti predvideti.
U odnosu na vreme pojavljivanja epileptičnih napada , depresije se mogu podeliti na
1. preiktusne depresije,
2. iktusne ili periiktusne depresije,
3. interiktusne depresije.

 

DEPRESIJA I EPILEPSIJA

1.depresija kao rekcija na postavljenu dijagnozu,
2. depresivna reakcija zbog socijalnih ili porodičnih problema,

 

IKTUSNE-PERIIKTUSNE DEPRESIJE

1.prodromalna depresivna reakcija,
2.depresivna osećanja kao simptom aure,
3.depresivna osećanja kao simptomi napada,
4.postiktusna depresivna osećanja,

 

INTERIKTUSNE DEPRESIJE
1.depresivna bolest,
2.depresivni simptomi kao elementi psihotične reakcije.

Periiktusna depresivna stanja su u vezi sa samim napadima i u diferencijalno dijagnostičkom smislu predstavljaju izazov za epileptologe. Mogu se suzbiti kupiranjem napada.

Specifična povezanost depresija i epilepsije odnosi se na tipove napada, trajanje epilepsije, učestalost napada i EEG-nalaze.
Depresivna raspoloženja češća su kod osoba sa učestalim napadima, u odnosu na tip napada , depresivna simptomatologija češća je kod osoba generalizovanim tonično-kloničnim napadima, komleksno parcijalnim napadima (KPN), epilepsija temporalnog režnja. Deprsivna simptomatologija u osoba sa epilepsijom podrazumeva poremećaj spavanja, apetita, zamor, psihomotornu usporenost, anksioznost.
Značajna je povezanost izmedju dužeg trajanja epilepsije i težine depresije.Značajno je da su pacijenti kiji su na terapiji fenobarbitonom (PHB) bili depresivniji od drugih, dok je kontinuirana terapija karbamazepinom (KBZ) smnjivala značajno broj depresivnih i anxsioznih pacijenata.

 

LEČENJE

Lečenje depresije u osoba sa epilepsijom zahteva oprez.
Potrebno je da se pre svega utvrdi tip depresije i da se otkriju mogući uzroci.
Depresivna reakcija zbog dijagnoze epilepsije zahteva psihoterapijsko savetovanje ili pomoć socijalnog radnika.
Bihejvioralne tehnike koriste se u slučajevima deponovanog stresa, kod ponavljanih napada, koje remeti psihosocijalno funkcionisanje pacijenta a ispoljava se depresivnom simptomatologijom.
Racionalizacija AET u depresivnih osoba sa epilepsijom takodje daje rezultate.
Preporučuje se da se u terapiju uključi karbamasepin, naravno uvek u zavisnosti od kliničke slike, treba izbegavati PHB i primodon.

 

AGRESIVNO PONAŠANJE I EPILEPSIJA

Precizna definicija agresivnosti kod osoba sa epilepsijom ne postoji.
Agresivno ponašanje, kao spremnost ka verbalnom i/ili fizičkom napadu na druga lica ili prema sebi,opisuje se ali retko kod osoba sa epilepsijom.
U odnosu na vreme javljanja agresivno ponašanje u osoba sa epilepsijom može biti iktusno, interiktusno ili postiktusno.
Da bi se jasno razlikova simptomatologija iktusnog dešavanja od postiktusnog poželjno je videoEEG registrovanje.

Iktusna agresivnost je povezana sa pražnjenjima iz temporalnog režnja(amigdalo hipokampalne strukture), jasno postojanje šiljaka tokom EEG registrovanja.
Postiktusno agresivno ponašanje , posle GTK ili KPN praćeno je konfuznošću, nekoordinisano i nepromišljeno, kod pacijenata često može biti podstaknuto od strane drugih osoba , koje sputavanjem bolesnika mogu da izazovu reaktivne automatizme ( plivanje, guranje, mlataranje..). Amnezija postoji i za iktusno i za postiktusno agresivno ponašanje.
Postiktusna agresivnost se objašnjava različitom brzinom funkcionalnog oporavka pojedinih moždanih areala posle kriza, pri čemu se kognitivna sposobnost frontalnih režnjeva oporavlja sporije od čisto motornih funkcija. Zbog toga pacijent često deluje konfizno, bez inhibitornog deistva, kao da je pod deistvom alkohola..
Ineteriktalna agresivnost se ne može povezati sa epilepsijom, već sa drugim nespecifičnim faktorima. Najčešća je u osoba koje potiču iz nižih socioekonomskih slojeva) lošiji vaspitni i kulturni nivo funkcionisanja, porodične razmirice..to su obično
muškarci oko 40 godina, koji inače imaju pozitivnu porodičnu anamnezu o agresivnosti,
anamnezu o mehaničkim traumama glave, izmenjenom EEG-nalazu, kognitivnom deficitu, ispod prosečnu pažnju i inteligenciju.

Zanimljivo je da ukupna prevalenca osoba sa epilepsijom koji su osudjeni na zatvorske kazne iznosi oko 9,5%. Ispitivanja nisu precizno pokazala direktnu poveuzanost epilepsije i zločina odnosno agresivnosti, pa se smatra da povećana prevalencija agresivnosti u osoba sa epilepsijom, češćeje u nižim socioekonomskim krugovima.
Radjena su klinička ispitivanja gde se uporedjivao tip epileptičnog napada i agresivno ponašanje, pomoću MMPI testova, testova inteligencije i testova moždanog oštećenja.
Zaključeno je da rizik za psihopatologiju pa i za agresivno ponašanje, povećava se kada postoje klinički, EEG i neuroradiološki znaci bilateralne ili difuzne moždane patologije.
Tada je nesumnjivo olakšano širenje epileptičnog pražnjenja na moždane strukture koje su važne za kontrolu agresivnog ponašanja.
Moždana oštećenja, različite etiologije, koje je povezano sa lošom kontrolom napada, glavni je zajednički imenitelj patološkog agresivnog ponašanja.

INTERIKTUSNE PSIHOZE

Odavno je poznata veza izmedju epilepsije i psihoze kao najtežeg oblika psihijatriskog poremećaja.
Faktori rizika za razvoj psihoze kod bolesnika sa epilepsijom obuhvataju sledeće varijable:
-godine početka epilepsije,
-pozitivan neurološki nalaz,
-prisustvo multifokalnih šiljaka u EEG-nalazu,
-pojava automatizama,
-mezijalne temporalne skleroze, naročito levog temporalnog režnja povezane su sa razvojem psihoza.
Početak epilepsije pre 10-godine života, pojava kompleksno parcijalnih napada i složenih automatizama, vezanih za epilepsiju temporalnog režnja kao i pojava više tipova napada predstavlju vaktore rizika za pojavu shizofrenih psihoza. Vreme početka psihoza je u proseku oko 30 godine, a srednje vreme trajanja epilepsija pre pojave psihoze je oko 14 godina. Upadljivo je odsustvo premorbidne strukture shizoidne ličnosti kao i negativna anamneza za porodično opterećenje.
Mehanizmi nastanka psihoze u bolesnika sa epilepsijom objašnjava se na različite načine.
Jedan od njih govori o shizofreniji sličnim psihozama koje su epileptičnog porekla i treba ih smatrati“epileptičnim psihozama “.
Po drugim hipotezama ove psihoze su organskog porekla , posledica organskog neurološkog oštećenja i nisu specifične za epilepsiju. Oba navedena koncepta iako različita u osnovi govore o afinitetu izmedju epilepsije i psihoze.
Terapija interiktusnih psihoza u osoba sa epilepsijom leči se po svim principima za lečenje psihotičnih stanja.
Kako psihotične reakcije mogu preći u psihoorganske sindrome ali i u hronična psihotička stanja, važno je da se u takvim slčajevima koriste antiepileptici koji najmanje remete kognitivne funkcije ( karbamazeoin, valproat, klobazam).

Problemi vezani za dijagnostiku I lečenje pacijenata sa epilepsijom I komorbidnim psihijtriskim poremećajima

Problemi psihijatriske prirode se retko navode od strane pacijenata sa epilepsijom. Često se ne prepoznaju usled nedovoljnog prepoznavanja psihopatologije a sa druge strane pažnja lekara. Je usmerena na lečenje epilepsije. Psihijatriski komorbiditet kod pacijenata sa epilepsijom podrazumeva pojavu depresije, anksioznosti, psihoza. Učestalost psihijatriskog komorbiditeta kod pacijenata sa epilepsijom u odnosu na populaciju bez epilepsije:

Depresija kod pacijenata sa epilepsijom (24,9%) vs opšta populacija(11,2%)
Anxsiozni poremećaji kod pacijenata sa epilepsijom (19,7%) vs opšta populacija (4,9%)
Sucidalne ideje, pokušaji suicida naročito nakon dijagnoze epilepsije (2,3%) vs opšta populacija ( 0,7%)

Depresija kod pacijenata sa epilepsijom često je povezana sa:
- Neurobiološkim faktorima
- Jatrogenim faktorima
- Psihološki faktori
- Socijalni faktori

Sve ove činjenice treba uzeti u obzir pri lečenju ovih pacijenata ,jer uzrokuju značajne smetnje ili oštecenja u ličnom, porodičnom, socijalnom I profesionalnom životu. Problemi sa lečenjem psihijtriskih poremećaja kod pacijenata sa epilepsijom nastaju pre svega usled zanemarivanja ovih tegoba ili nedijgnostikovanjem (75%), Veliki broj pacijenata leči se neadekvatno (samo benzodiazepinima), Ne prima se adekvatna količina leka, I nedovoljno dugo, ne kontroliše se psihijatriskla terapija. Mnogi radovi ukazuju da pacijenti radije prihvataju psihijtrisku terapiju od strane neurologa.

Važno je napomenuti da PSIHOLOSKE INTERPRETACIJE tipa (1-5) treba zabraniti
1. nemojte da mislie o tome,
2. prestanite da brinete,
3. morate da se opustite,
4. nije to ništa strašno,
5. I drugi to imaju

Terapiske opcije podrazumevaju farmakoterapiju I psihoterapiju.

Farmakoterapija:
- antidepresivi (SSRI), benzodiazepine, pregabalin(Lyrica).

Neurolog može jako da pomogne u lečenju psihijatriskog komorbiditeta kod pacijenata sa epilepsijom. Pre svega pravovremeno prepoznavanje simptoma, da se edukuje pacijent I okruženje, da se ordinira pravilna terapija.

 

EEG- ispitivanje u Dečijoj Psihijatriji

Tehnike EEG-ispitivanja u dečijoj psihijatriji ne treba da se precenjuju ali ni da se zanemaruju. EEG-ispitivanje kod psihijatriskih pacijenata ima ograničeni efekat. Ovakva dijagnostika je naročito važna kod sumnje na epilepsiju, kod epilepsije sa psihičkim promenama, kod usporenog psihomotornog sazrevanja, depresije, encefalopatije, kod somatoformnih poremećaja sa psihijatriskom kliničkom slikom koji zahtevaju dopunsko neuroslikanje (KT ili MR glave). Treba naglasiti da nema EEG-promena koje bi bile specificne za neku psihijatrisku bolest. Benigne epileptiformne promene (pozitivni šiljci 6hc i 14hc,šiljak talas od 6hc, mali oštri talasi) su naročito učestali kod psihijatriskih poremećaja, nemaju epileptiformni značaj, niti ukazuju na dijagnozu epilepsije. Pozitivni šiljci od 6hc mogu biti genetički marker mentalnih poremećaja.

 

AFEKTIVNI POREMEĆAJI

Nespecifične EEG-promene su česte kod osoba sa bipolarnim-afektivnim promenama.Smanjena je količina I frekfencija alfa trake kod ovih pacijenata. Benigne epileptiformne promene prisutne su kod osoba bez epilepsije, ali su iste zabaležene nešto više kod pacijenata sa psihijatriskim premećajem više nego kod zdarvih osoba (Hugs 1996).

 

AUTIZAM

Deca sa autizmom pokazuju EEG-promene češće od dece sa drugom psihijatriskom patologijom.Učestalost EEG promena kod dece sa autizmom varira od 10% do 83% .Uglavnom se registruje veća količina spore teta aktivnosti I epileptiformna aktivnost može da bude u korelaciji sa lošom prognozom. Oko 10% dece sa autizmom ima epilepsiju, najčešće je to epilepsija temporalnog režnja koja je uvek problematična za farmakoterapiju. (Martinovic, Hazi Antic 1987).

 

ADHD- PROBLEM PAŽNJE I MOTORIKE

Deca sa simptomima ADHD-problema imaju EEG-promene u oko 35% sliučajeva.To je uglavnom veća količina spore teta aktivnosti, slabije izražena i nedovoljno organizovana okcipitalna alfa aktivnost. Sa odrastanjem deteta smanjuju se i EEG-promene. Smatra se da bi povećana količina aktivnosti u teta opsegu kod ovih pacijenata, zapravo bio koristan dijagnostički kriterijum.

 

RAZVOJNE DISFAZIJE

Ova problematika je česta u ranom razvojnom periodu.Udružena je sa EEG-promenama u 60% slučajeva sa epilepsijom i u 20% dece bez epilepsije. Blaže EEG promene se beleže kod dece sa disleksijom u oko 40% i poremećajem ponašanja.